Durante o período gestacional a pele sofre uma série de mudanças. Grande parte das alterações dermatológicas que ocorrem durante esta fase são consideradas fisiológicas. Entretanto, podem causar desconforto e queda da autoestima das gestantes. Assim, além da necessidade de um bom acompanhamento para diminuir a ansiedade e a angústia da futura mãe, é importante também a prevenção cosmetológica para o aparecimento das alterações inestéticas.

Essas alterações podem ser transitórias, que surgem somente durante a fase gestacional, ou permanentes, que se instalam e permanecem após o parto. As alterações cutâneas são divididas em três categorias: as dermatoses específicas da gravidez, que são diretamente relacionadas as mudanças hormonais normais durante a gestação e podem causar estrias, melasma, queda de cabelo e unhas quebradiças. As condições de pele preexistentes que mudam durante a gestação, como dermatites atópicas, psoríase, infecções fúngicas, entre outras. E as alterações fisiológicas de pele da gravidez como impetigo herpetiforme e foliculite pruriginosa da gravidez, entre outras. É de extrema importância que o profissional de estética se atente a qualquer alteração de pele que não seja relacionada saúde estética para que possa encaminhar a gestante ao dermatologista. As alterações inestéticas observadas nesse período são: estrias, ptose tissular, lipodistrofia localizada, FEG, acne e hipercromias.

Em um artigo publicado por Urasaki em 2010, após um estudo em que foram entrevistadas 124 mulheres grávidas, no estado do São Paulo, com o objetivo de saber quais eram as principais queixas das mulheres com relação as alterações de pele no período gestacional. Os resultados obtidos mostram que: 8,8% não perceberam qualquer alteração em sua pele; e 91,2% destas mulheres perceberam 345 alterações. Destas mulheres, 20,3% observaram manchas; 17,7 alterações vasculares; 17,1% estrias; 12,7% acne; 5,8% queda dos pelos; 3,8% aumento na quantidade de pelos; 3,8% unhas fracas; e 3,5% outras alterações como edema, ressecamento de pele, pele brilhosa e diminuição de acne.

A partir deste artigo, descrito por Urasaki, Coutinho et al, realizaram então um estudo no município de São Luís (MA) para identificar as principais questões relatadas pelas gestantes em consultório, e os produtos e principais ativos prescritos pelos médicos Ginecologistas/Obstetras e Dermatologistas. Com esta pesquisa, publicada em 2012 em artigo, conclui-se que em consultórios de médicos Ginecologistas e Obstetras, os problemas relatados pelas gestantes foram: 28,9% cansaço nas pernas; 24,4% estrias; 20,0% retenção de líquidos; 13,3% manchas; 6,7% ressecamento de pele; e 6,7% outras queixas como corrimento, dor de cabeça, náuseas, e dor sub-uretral.

Já nos consultórios médicos Dermatologistas, a pesquisa mostrou que: 39,2% manchas; 35,5% estrias, somados correspondem a 74,7% de todas as queixas, 15,7% retenção de líquidos; 7,8% cansaço nas pernas; e 1,9% ressecamento de pele.

Diante de todos estes dados apresentados, concluímos que em consultórios de Dermatologia, as grandes preocupações entre as gestantes estão em alterações de pele. Isso não ocorre em consultório de Ginecologistas/Obstetras, já que as principais queixas foram relatadas como cansaço nas pernas (28,9%). Portanto, para os Profissionais da Saúde Estética é importante se ater a estas alterações das funções da pele, já que este é o campo de sua atuação, com procedimentos realizados dentro da cabine e também com aplicação e/ou orientação de cosméticos.

ALTERAÇÕES INESTÉTICAS CORPORAIS

Estrias e flacidez

Conhecendo a preocupação das gestantes com relação ao surgimento de estrias e flacidez após a gestação é necessário entender as características de alteração do tecido para oferecer opções de prevenção e tratamento eficazes.

As estrias são causadas pela ruptura das fibras de elastina e colágeno da derme, estas fibras conferem a característica visco elástica do tecido, assim, quando rompidas além de aparecerem as estrias também existe um comprometimento tissular com atrofia dérmica. As estrias se instalam perpendicularmente ao eixo de maior tensão da pele, em oposição as linhas de clivagem da pele e tendem a bilateralidade. Esta condição de atrofia relacionada as estrias está ligada a algumas características específicas que o tecido adquire, como diminuição de sua espessura, pregueamento, redução de elasticidade e ausência de anexos.

As estrias surgem com um tom avermelhado ou arroxeado, conhecidas como estrias rubras e com o tempo a sua aparência vai ficando esbranquiçada (estria alba), até se tornar nacarada. São lesões longas, lineares que podem apresentar um leito largo ou estreito, serem mais superficiais ou mais profundas. Sua fisiopatologia está diretamente relacionada com a gestação, entretanto sua causa exata não pode ser determinada, são considerados os fatores hormonais, principalmente, a ação de adrenocorticais e estrógenos placentários associados ao estresse do tecido conjuntivo devido ao aumento de peso e volume corporal da gestante. Surgem entre o sexto e o sétimo meses de gestação e segundo alguns estudos as estrias estão presentes em aproximadamente 90% das gestantes. Portanto, essas lesões, estão diretamente relacionadas com o aumento do peso. O que durante a gestação acontece fatalmente, fazendo com que a pele sofra estiramento principalmente nas regiões do abdômen, mamas e glúteo.

O aparecimento de estrias também pode estar relacionado com o hormônio cortisol, produzido pelo ser humano em baixa escala, tem o potencial de causar estrias. Durante certas fases da vida, em especial na pré-adolescência (em torno dos 9 aos 11 anos), há uma produção maior desta substância. Durante a puberdade e no período de gestação  o estrógeno é abundante no corpo, o que pode levar ao aparecimento de estrias. Se a gravidez ocorrer na fase da puberdade é ainda mais certo que elas irão surgir, devido à produção hormonal elevada e ao estiramento repentino da pele.

Existem ainda algumas teorias clássicas que tentam explicar a etiologia do processo de desencadeamento das estrias. São elas: Teoria Mecânica e Teoria Endócrina.

Teoria Mecânica

Segundo esta teoria, o estiramento da pele como consequente lesão de fibras elásticas dérmicas é o principal fator causador das estrias. Esse estiramento pode ser motivado pela excessiva deposição de gordura, especialmente a que ocorre de forma repentina, no caso de uma gestação, ou até mesmo por estirões de crescimento abruptos durante a adolescência. Portanto, fica claro que o fator principal causador das estrias se dá pelo estiramento repentino da pele e por isso, causam uma ruptura ou perda das fibras elásticas dérmicas.

Teoria Endócrina

Essa teoria relaciona o aparecimento das estrias com as alterações hormonais, especialmente com os hormônios corticoides e esteroides. Para os seus seguidores, esta teoria não descarta totalmente a teoria mecânica, porém acredita-se que a distensão tissular não é o fator principal causador destas lesões. Pois se assim fosse, todas as pessoas obesas e gestantes apresentariam estrias e elas estariam sempre ausentes em indivíduos magros, o que não corresponde à realidade.

Devido a uma série de pesquisas hoje se sabe que as estrias podem formar-se também pelo uso prolongado de corticoesteroides, por uso prolongado de cremes contendo estas substâncias na pele, o que pode acontecer unilateralmente.

Com relação a flacidez de pele ou hipotonia tissular, sabemos que se refere ao estado mobilizado, frouxo ou lânguido do tecido. Podendo ser encarada como uma “sequela” de vários episódios ocorridos, como gravidez, sedentarismo, efeito sanfona, etc. Não é uma disfunção estética específica de mulheres ou gestantes, apesar de ser mais comum a este sexo, pelos fatores hormonais. Entretanto, devido ao grande e crescente número de pessoas com obesidade e sobrepeso – inclusive entre adolescentes – esta afecção torna-se cada dia mais comum entre homens e mulheres.

A pele corporal tem seus primeiros graus de envelhecimento originados por diminuição do turgor, elasticidade, e outras características próprias do tecido saudável. Na gestação começam a surgir com os acúmulos gordurosos e o estiramento da pele pelo crescimento do abdômen durante esta fase, que vão deformando certas regiões: abdômen, cintura, glúteo, parte interna do braço e da perna e regiões de flancos.

Sabemos que a pele pode ser considerada um material biológico com comportamento visco-elástico, que faz com que a pele resista à tração e em alguns casos ocorre ruptura do ponto de equilíbrio, causando deformação permanente. Com relação ao comportamento visco-elástico tissular, existem três fases bem distintas.

As 3 fases do comportamento visco-elástico tissular.

• 1° fase – ELÁSTICA – a tensão é diretamente proporcional à habilidade do tecido em resistir à carga.
• 2° fase – FLUTUAÇÃO – ocorre nos casos em que o limite elástico é ultrapassado (tensão maior que a resistência).
• 3° fase – PLÁSTICA – deformação permanente, quando ocorre a lesão.

Então percebam que dependendo da fase em que o indivíduo se encontra, de obesidade ou gestação, podem acontecer danos diferentes na pele.

Como podemos prevenir esta flacidez tissular ou cutânea, durante esta fase? Orientando as clientes gestantes a manter hábitos saudáveis como, alimentação balanceada, pele hidratada e acompanhamento de protocolos estéticos preventivos com cosméticos adequados.

Somos profissionais da área da Saúde Estética e nosso papel é encontrar mecanismos de melhora tecidual, minimizando o grau de flacidez tissular, melhorando as características da pele e estimulando a circulação sanguínea e a oxigenação do tecido.

Lipodistrofia (gordura localizada)

A gordura localizada ou lipodistrofia localizada consiste em uma alteração das células adiposas que se caracteriza como um distúrbio no metabolismo de gordura ou hipertrofia adipocitária, acometendo principalmente as regiões de quadris, abdômen e coxas.

Pode surgir devido a predisposição genética, mas tem ocorrência principalmente devido ao estilo de vida, alterações posturais ou circulatórias. Na lipodistrofia localizada, os adipócitos se apresentam aumentados com uma quantidade de triglicerídeos maior que outras regiões e o metabolismo local pode se apresentar lento. Na gestação, a lipodistrofia pode aparecer devido a hábitos alimentares inadequados e ao aumento de retenção hídrica, natural nesta fase. Como o aumento de peso é inevitável, por muitas vezes essa gordura acaba se tornando permanente após o parto. Por isso, é muito importante que a gestante seja orientada pelo profissional, quanto aos cuidados apropriados durante a gravidez, para evitar o acumulo de gordura, como dieta equilibrada, consumo adequado de água, atividade física. Neste contexto se destaca a importância de uma equipe multiprofissional assistindo a gestante.

FEG – Fibro Edema Geloide (Celulite)

A celulite é uma alteração loco regional do panículo adiposo subcutâneo, com perda do equilíbrio histofisiológico local. Na alteração observada no tecido conjuntivo se observa a polimerização excessiva dos mucopolissacarídeos, o que resulta no aumento da retenção de água, sódio e potássio, conduzindo a elevação da pressão intersticial e gerando compressão de veias, vasos linfáticos e nervos. Assim, o tecido apresenta degeneração das fibras elásticas, proliferação de fibras colagênicas, hipertrofia dos adipócitos e edema. Como o edema já uma constante relacionada a gestação, o quadro de FEG se torna inerente a gestação.

A histopatologia do FEG pode ser observada em diferentes estágios evolutivos: se inicia com a alteração adipocitária, estase linfática e proliferação de fibrócitos; evoluindo para fibroplasia, colagênese e neoformação capilar, com micro-hemorragias focais e hiperqueratose folicular, focos de edema discreto na derme, o que corresponderia ao aspecto de “casca de laranja”; como consequência existe a acentuação das alterações anteriores, com esclerose do tecido conjuntivo da hipoderme e parte profunda da derme (aspecto acolchoado). A presença de granulação, observada pela palpação profunda da área afetada, corresponde aos nódulos no tecido subcutâneo encontrados no exame histopatológico.

As formas clínicas da celulite podem ser classificadas como compacta ou dura, flácida, mista ou edematosa:

• Compacta ou dura.A região atingida, geralmente, possui conformação regular e uniforme, dificilmente apresenta grandes deformações. Mais dolorida e de pior prognóstico, visto que a mobilização do tecido é difícil;
• Flácida.É a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações aparentes. Segue a forma determinada pela posição (deitada, sentada ou em pé), e são comuns as varicosidades associadas a uma sensação de peso nos membros acometidos. Melhor prognóstico;
• Mista.Presença de mais de um tipo no mesmo paciente;
• Edematosa.Aspecto externo de edema tecidual. Possui consistência variável, que pode vir associada a um linfoedema, os membros apresentam-se em forma de coluna, é de aspecto pastoso e pode ou não apresentar sinal de cacifo, sendo que o prognóstico é sempre ruim.

A FEG pode ser classificada, segundo o aspecto clínico e histopatológico, em quatro graus:

• Grau I.Assintomático. Sem alterações clínicas observáveis. Na avaliação histopatológica, observa-se: espessamento da camada aureolar, aumento da permeabilidade capilar, anisopoiquilocitose adipocitária, micro hemorragias diapedéticas, ectasia dos capilares e micro aneurismas fusiformes nas vênulas pós capilares;
• Grau II.Apresenta alterações clínicas, como palidez, hipotermia, diminuição da elasticidade, relevo cutâneo altera visivelmente apenas com a compressão ou a contração muscular; sinais visuais mínimos. No exame histopatológico, observa-se: hiperplasia e hipertrofia da trama de fibrilas argentoafins periadipocitárias e pericapilares, dilatação capilar, micro hemorragias e espessamento da membrana basal dos capilares;
• Grau III.Aspecto de “casca de laranja”, sensação palpatória de finas granulações nos planos profundos, dor à palpação, diminui- ção da elasticidade do tecido, palidez e hipotermia. Na histopatologia, observa-se: dissociação e rarefação do tecido adiposo por fibrilas colágenas neoformadas, com envolvimento encapsulante de pequenas zonas de adipócitos degenerados, formando micro nódulos, esclerose e espessamento da camada íntima das pequenas artérias, dilatação das vênulas e pequenas veias, numerosos micro aneurismas e hemorragias no tecido adiposo, neoformação de capilares, dissociação do limite dermo-hipodérmico com aumento do volume das papilas adiposas, frequentemente dismórficas e esclerose do conectivo dérmico, com inclusão de adipócitos no conectivo dos estratos mais profundos da derme.
• Grau IV.Mesmas características do grau III e presença de nódulos palpáveis, visíveis e dolorosos, grandes ondulações na superfície (aspecto de “saco de nozes”). Na histopatologia, observa-se: desaparecimento da estrutura lobular do tecido adiposo e surgem nódulos encapsulados por tecido conjuntivo denso, formação de macro nódulos pela confluência de muitos micro nódulos, lipoesclerose difusa e importantes alterações da microcirculação, telangectasias, micro varizes, varizes e atrofia da epiderme.

Hiperpigmentação (manchas)

As discromias são as alterações de pigmentação cutânea e dentro da estética podemos tratar as hipercromias, que são as manchas causadas pelo excesso de pigmento depositado no tecido. Infelizmente as hipercromias são muito comuns em gestantes, acometendo até 90% dessa população. E essas alterações pigmentares não se restringem as manchas faciais, pois é comum o relato de gestantes com pigmentação excessiva em regiões como auréolas, vulva, axilas, interno de coxa e linha alba.

A elevação dos níveis de hormônio melanócito estimulante (MSH), estrógeno e progesterona estão ligados a etiologia da hiperpigmentação. Existem estudos que demonstram que os níveis séricos de MSH apresentam elevação tardia na gestação, mas não sofre redução no pós-parto. Já os níveis de estrógeno e progesterona parecem estar mais correlacionados ao quadro clínico, uma vez que aumentam a partir da oitava semana de gestação e começam a diminuir a partir da trigésima semana, denotando um padrão que é compatível com a evolução da hiperpigmentação. Assim o quadro de hiperpigmentação tende a regredir no pós-parto, entretanto, a pele habitualmente não volta a ter sua coloração inicial.

A mancha mais comum em gestantes é o melasma, que ocorre em até 75% das gestantes. Sua presença é notada no segundo trimestre da gestação, com padrão de instalação centro facial prevalecendo, mas também são relatados o padrão malar e o padrão mandibular.

Sabemos que a etiologia da hiperpigmentação é multifatorial e podem contribuir para a formação perpetuação e agravamento do quadro: gestação, anticoncepcionais orais, fatores genéticos, fototipos altos e exposição solar, inclusive algumas gestantes, mais susceptíveis a exposição a raios solares podem apresentar um aumento severo da hiperpigmentação. Portanto, incentivar a gestante ao uso diário de protetores solares ajudará a prevenir estas alterações.

Use protetor solar, mas com cuidado.

É importante lembrar que protetores solares com valores de FPS maiores que 30 representam, na gestação, exposição desnecessária e até mesmo imprudente, pois possuem mais quantidade de substâncias químicas, sem o aumento proporcional na proteção solar. Além disso, é imprescindível que a gestante sempre aplique o produto meia hora antes de se expor ao sol. Isso irá garantir a eficiência da proteção contra os raios UVA e UVB. Evitar o sol das 10h às 16h, também é indicado, pois o sol nestes horários queima mais rápido e a mulher que já tem manchas, mesmo com o protetor solar, pode ter um aumento destas manchas.

Acne.

A acne é uma doença inflamatória crônica que acomete o folículo pilosebáceo. É muito comum em adolescentes e jovens, devido a sua relação íntima com os picos hormonais da puberdade, mas também se apresenta em homens e mulheres adultos devido à influência do cortisol. Também se manifesta em gestantes, principalmente devido ao aumento da secreção sebácea que é característico do último trimestre gestacional, além disso, durante o período de lactação é estimulado o hormônio prolactina, que tem influência direta na secreção sebácea.

Mesmo sabendo que existe a tendência de desenvolvimento de acne durante a gestação, o quadro pode ou não se desenvolver. Assim, a gestante pode ter acne pela primeira vez, como também pode agravar um quadro de acne preexistente, justamente pela influência hormonal e fatores ambientais.

Sabemos que a acne é constituída por um grupo de lesões, as quais, isoladas ou em conjunto, definem o tipo e gravidade da acne:

• Comedão.

Surge em consequência da hiperqueratose de retenção no folículo pilossebáceo. De início fechado, manifesta-se como pequeno grão miliar, levemente saliente na pele sã. Quando o orifício folicular se dilata passa a comedão aberto, tomando o aspecto de ponto negro. É a lesão elementar e primária da acne.

• Pápula.

Surge como área de eritema e edema em redor do comedão, com pequenas dimensões (até 3 mm).

• Pústula.

Sobrepõe-se à pápula, por inflamação da mesma e conteúdo purulento.

• Nódulo.

Tem estrutura idêntica à pápula, mas é de maiores dimensões, podendo atingir 2 cm.

• Cisto.

Grande comedão que sofre várias rupturas e recapsulações; globoso, tenso, saliente, com conteúdo pastoso.

São quatro os principais fatores implicados na patogênese da acne, todos profundamente inter-relacionados: a produção de sebo pelas glândulas sebáceas, a hiperqueratinização folicular, a colonização bacteriana do folículo pelo Propionibacterium acnes (P. acnes) e a liberação de mediadores da inflamação no folículo e na derme adjacente.

De acordo com a gravidade do quadro a acne pode ser classificada em diferentes graus:

• Grau I – comedogênica, comedoniana ou comedonal, caracterizada pela presença de comedões fechados e comedões abertos, sem processo inflamatório.
• Grau II – pápulo-pustulosa ou papulopustular, caracterizada por comedões, pápulas e pústulas, a inflamação já está presente.
• Grau III – nódulo-cística, apresenta comedões, pápulas, pústulas e cistos inflamatórios persistentes.
• Grau IV – Conglobata, caracterizada por comedões, pápulas, pústulas e cistos inflamatórios persistentes, lesões comunicantes com formação de fístulas, pode acometer face, tórax e tronco.
• Grau V – Fulminante é uma forma rara em que, associada aos quadros de acnes de graus III ou IV, surgem febre, leucocitose, necrose e até hemorragia de algumas lesões. Pode evoluir para septicemia e em casos extremos, levar a óbito.

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